Prosessi

Miten 7 insinööriä vaihtaa lampun?

Yksi laskee lampun kannan kierteen kaltevuuden kierrätysradan ja suunnan optimoimiseksi.

Toinen laatii lampunvaihtotason tikkaiden ja tason kantavuuslaskelmat.

Kolmas mittaa lampun kytkimen läheisyydestä ja sulaketaulusta virtapiirin tilan.

Neljäs lukee näille kolmelle toimintaohjeita ohjekirjoista.

Viides suunittelee ohjeistuskaavioita ja tekee laskelmia tehokkaampien ja turvallisempien lampunvaihtomenetelmien kehittämiseksi.

Kuudes kokoaa toimitusta koskevat raportit ja parannusehdotuksia sisältävät kansiot lautakuntiin ja ministeriöihin valmisteltaviksi ja analysoitaviksi.

Seitsemäs alkaa operaation loppuvaiheessa kehitellä mittaus ja varmistusmenetelmiä vaihtooperaation onnistumisasteen varmistamiseksi.

Tässä vaiheessa paljastuu, että tehtävää ei ole koordinoitu.

Yksissä tuumin esitetään vielä kahden lisäinsinöörin kutsumista ja konsulttitoimiston palkkamista edellenkehittelyyn, konsultit valitaan kilpailuttamalla.

Resurssivajeen takia operaatio päätetään keskeyttää, prosessin jatkuttua intensiivisesti 8 päivää.

Valitun ja ministeriöiden valtuuttaman (kilpailutuksessa hyväksytyn) konsulttitoimiston operaatiota koskevasta raportista n:o 24532/09A ilmeni, että lampunvaihtotelineiden lujuuslaskelmia tehtäessä oli käytetty näppäinergonomialtaan puutteellisia funktiolaskimia.

Ministeriö suositteli laskelmien jatkamista toisilla saatavilla olevilla laskimilla mahdollisesti tietokoneavusteisesti.

Konsulttitoimisto eriävästi suositteli odottamaan laskimien kehittymistä.

Insinöörit yhtyivät konsulttien näkemykseen.

Samalla esitettiin valmisteltavaksi kolmannen lisäinsinöörin palkkaamista.

Näihin aikoihin paikalla piipahtanut siivooja huomasi, että lamppu on löysällä kannassaan.

Koska siivoojalla ei ollut ei-rautametallien metallurgian ylempää tutkintoa osittain varautuneiden molekyylien liikeradoista avoimessa virtapiirissä, havaintoa ei noteerattu.

Lampunvaihto on yhä keskeytyksissä ergonomisesti suunniteltuja laskimia odotettaessa.